Struttura multifunzionale dei linfonodi umani

2024 Autore: Seth Attwood | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-16 16:08

La struttura del sistema linfatico umano è sembrata a lungo un mistero. Era noto per essere costituito da vasi sanguigni grandi e piccoli, come vasi sanguigni e linfonodi.

La linfa circola attraverso di loro - un liquido biancastro contenente un gran numero di cellule immunitarie. L'intreccio di questi vasi per lungo tempo è sembrato caotico agli anatomisti. Ciò era in parte dovuto alle difficoltà nello studio del sistema linfatico: i suoi vasi sono sottili, macchiati con difficoltà e non è facile tracciare il loro percorso dalla pelle agli organi interni.

Gli autori di questo articolo sono chirurghi praticanti: Capo del Dipartimento di Malattie Chirurgiche n. 2 dell'Ospedale intitolato a N. A. Semashko, professore E. V. Yautsevich e capo del dipartimento, professore G. V. Chepelenko. Per molti anni, osservando i pazienti con edema del sistema linfatico nella clinica, hanno attirato l'attenzione sul seguente fenomeno: l'edema è spesso separato dal sito della lesione da una zona di tessuti sani. Questo fatto, ben noto a molti chirurghi, suggeriva una struttura ordinata del sistema linfatico. Ci sono voluti circa quindici anni per testare l'ipotesi; nel processo di ricerca, sono stati rivelati nuovi dettagli nell'organizzazione del sistema linfatico. Si è scoperto che la pelle e gli organi interni di una persona sono "divisi" in territori speciali da cui la linfa viene raccolta in vasi linfatici rigorosamente definiti e l'intero sistema ha una struttura ordinata, con caratteristiche solo sue.

La teoria della struttura ordinata del sistema linfatico ha permesso immediatamente di ottenere risultati pratici. Già oggi, nel nostro Paese e all'estero, viene attivamente utilizzato nella pianificazione della chirurgia plastica e degli interventi di allungamento degli arti, nel trattamento dell'edema linfatico.

Dottori in Scienze Mediche E. LUTSEVICH e G. CHEPELENKO.

Doppio sistema circolatorio

Il sistema linfatico svolge un ruolo primario nell'immunità: è progettato per proteggere il corpo da batteri, virus, molecole estranee. È la controparte del sistema circolatorio, che ha vasi grandi e piccoli che passano sotto la pelle e i linfonodi. Lungo di essi si muove un liquido linfatico-trasparente, costituito da grandi molecole proteiche e linfociti - cellule immunitarie.

Il primo a descrivere il sistema linfatico fu il medico italiano Gaspar Azelius nel 1622. Ha osservato strisce bianche nel mesentere dell'intestino durante l'operazione di un cane nutrito. All'inizio li scambiò per nervi, ma poi danneggiò accidentalmente una delle strisce e ne uscì un liquido bianco simile al latte. Azelius si rese conto di aver aperto canali sconosciuti agli anatomisti. Ha descritto la sua scoperta in una famosa opera pubblicata dopo la sua morte dai suoi studenti. Il suo riconoscimento fu anche postumo: già ai nostri tempi, la Società Internazionale di Linfologia istituì una medaglia d'oro a suo nome per il suo lavoro sullo studio del sistema linfatico. Azelius descrisse l'aspetto e i vasi del sistema linfatico, ma credeva erroneamente che andassero al fegato, dove il loro contenuto veniva versato nei vasi sanguigni. Ha illustrato il suo lavoro con incisioni a colori splendidamente realizzate, le prime nella letteratura scientifica.

Più tardi, nel 1653, il professore dell'Università di Uppsala in Svezia, Olaus Rudbeck, ampliò il concetto dei vasi linfatici come elementi importanti del corpo. Allo stesso tempo, ha scritto quanto sia difficile trovare vasi biancastri nel tessuto adiposo giallastro - con punture leggere, generalmente scompaiono dal campo visivo. Questa osservazione rimane valida fino ad oggi.

Successivamente, gli anatomisti hanno cercato di studiare il sistema linfatico usando vari coloranti: mercurio, inchiostro, cera sono stati iniettati con un ago nel tessuto. I coloranti sono stati assorbiti in piccoli vasi linfatici sottocutanei e hanno seguito il percorso della linfa verso i nodi al di fuori degli organi studiati. In questo caso, i vasi linfatici sono diventati visibili sullo sfondo del grasso sottocutaneo. La prima cosa che è stata vista con questo metodo è stato l'intreccio caotico di molti vasi, le connessioni tra loro, il disordine dei flussi linfatici da qualsiasi organo e tessuto. Per molto tempo, in medicina ha prevalso il dogma del disturbo nella struttura del sistema linfatico. Il metodo di studio non è cambiato da quasi tre secoli.

Nei primi anni settanta del XX secolo si è cercato di considerare i singoli collegamenti delle vie di trasporto del sistema linfatico. L'accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche V. V. Kupriyanov ha proposto la colorazione con nitrato d'argento. Con il suo aiuto, è stato possibile vedere le valvole nella rete linfatica capillare. Gli scienziati hanno suggerito che le valvole possono cambiare la direzione del movimento della linfa. Sfortunatamente, il metodo ha permesso di vedere solo la parte iniziale dei vasi - direttamente sotto la pelle - e non ha permesso di rintracciare la loro struttura negli strati più profondi dei tessuti.

Nuovi metodi, come un microscopio a scansione, stampi da una struttura che utilizza plastica solidificata e istochimica, non hanno chiarito la soluzione al problema. Tutti hanno permesso di vedere solo l'inizio dei percorsi linfatici e dietro le quinte sono rimasti grandi vasi nelle profondità di organi e tessuti. Tuttavia, siamo riusciti a scoprire alcuni dettagli.

Il fisiologo tedesco Wenzel-Hora, usando la radiografia e un microscopio a scansione, ha scoperto che un sistema di tubuli con valvole dalla pelle si raccoglie in una rete che scorre in un grande vaso di uscita, che penetra nel tessuto a 1-6 centimetri di profondità e sfocia in uno dei vasi collettori nel sottocutaneo - tessuto adiposo. I vasi collettori salgono dalle dita delle mani e dei piedi ai linfonodi nelle regioni inguinali e ascellari. Immaginate l'impianto idraulico di un edificio a più piani - i tubi dell'acqua di ogni appartamento sono raccolti in un tubo più grande che va dalla casa alla rete idrica principale della città - qualcosa di simile accade quando scorre la linfa. Tuttavia, ulteriormente questo schema non è riuscito ad ampliare la comprensione della struttura del sistema linfatico. Era necessario un metodo di ricerca fondamentalmente nuovo.

A poco a poco, l'interesse per lo studio del sistema linfatico è diminuito: nella letteratura mondiale per ogni 500 articoli scientifici dedicati allo studio del sistema circolatorio, c'era un lavoro sullo studio del sistema linfatico. I ricercatori si sono precipitati in altre aree della linfologia: immunologia, istologia. È stato dimostrato il ruolo essenziale del sistema linfatico nei processi immunitari. Per una serie di opere in questo settore, sono stati assegnati premi Nobel. Tuttavia, la struttura del sistema linfatico era ancora un mistero per gli anatomisti.

Edema misterioso

Essendo stati impegnati in osservazioni cliniche per molti anni, abbiamo attirato l'attenzione su un fatto interessante. Quando i vasi linfatici sono danneggiati, l'edema si sviluppa spesso a grande distanza dal sito della lesione e tra il sito della lesione e l'edema si trova tessuto completamente sano. Ad esempio, se il fascio linfatico sotto la spalla è danneggiato, il gonfiore può afferrare la mano e l'avambraccio e la spalla nel sito della lesione sembrano completamente sani. Un'immagine completamente diversa con danni ai vasi sanguigni. Quando il sangue viene prelevato da una vena e le vene dell'avambraccio sono fasciate, le vene sotto la benda traboccano di sangue. Quando una vena è danneggiata, si sviluppa edema, che raggiunge sempre il livello della lesione.

Se i vasi linfatici sono danneggiati, l'edema non raggiunge il livello di lesione di 15-20 centimetri, l'edema asimmetrico si verifica quando un bordo o la superficie dell'arto aumenta e il resto dei tessuti sembra completamente sano. Per capire cosa succede in questo caso, un agente di contrasto è stato iniettato in diversi gruppi di vasi linfatici di un arto e ha scoperto che un gruppo di essi contiene vasi intatti: passano la linfa e i tessuti sembrano sani. Allo stesso tempo, l'altro gruppo è danneggiato e il flusso della linfa è ostacolato o interrotto, si verifica una sorta di argine del canale linfatico - in questo luogo si sviluppa l'edema. Ampio materiale è stato accumulato sullo studio di tale edema limitato, sono stati pubblicati articoli su riviste nazionali ed estere. Il risultato di questo lavoro è stata l'ipotesi che il sistema linfatico abbia un'organizzazione ordinata.

Abbiamo ipotizzato che la pelle sia divisa in aree non visibili all'occhio - sottosegmenti. Da ciascun sottosegmento, i vasi linfatici più piccoli raccolgono la linfa nel vaso di deflusso, che poi scorre in un vaso guida più grande, che va in un gruppo di tali vasi a un linfonodo rigorosamente definito. Nel corso del movimento, si verifica costantemente una ridistribuzione della linfa.

In altre parole, tutti gli elementi del letto linfatico possono essere suddivisi in tre tipi: orientando il libero deflusso della linfa nella pelle (piccoli capillari e vasi con valvole), quindi i vasi deviatori che raccolgono la linfa da vaste aree della pelle e trasportano esso nel tessuto sottocutaneo e infine distribuendo grandi vasi ai linfonodi. In questo caso, la pelle è divisa in aree limitate - sottosegmenti da cui piccoli capillari raccolgono la linfa. Ogni sottosegmento è collegato dal flusso linfatico con un vaso di scarico rigorosamente definito. I sottosegmenti adiacenti possono essere "subordinati" a navi di grandi dimensioni completamente diverse.

La pelle è quindi un mosaico di zone diverse. La tecnica obsoleta utilizzata dagli anatomisti non ha potuto chiarire il quadro. Una particolare tecnica metodologica potrebbe confermare questa ipotesi. Si è deciso di condurre studi sui vasi linfatici in caso di trauma: i coloranti sono stati iniettati non nella pelle, ma in grandi vasi principali. Il colorante è stato trasportato con il flusso linfatico al sito della lesione, dove il flusso linfatico è stato interrotto. Poi, con il flusso inverso della linfa, il colorante è entrato nei vasi più piccoli e ha macchiato i sottosegmenti, che erano davvero un mosaico sulla pelle.

Questo metodo è stato chiamato ricostruzione retrograda del sistema linfatico. Ha permesso di studiare tutti i collegamenti nel movimento della linfa dai vasi più piccoli della pelle ai grandi vasi grandi. Quindi è stato possibile determinare i confini dei territori sulla pelle, subordinati all'uno o all'altro vaso linfatico che passa attraverso il grasso sottocutaneo. Sono stati inoltre identificati i punti di origine dei vasi, la dimensione delle zone ad essi subordinate, il numero di tali zone confluenti nei gruppi di grandi vasi linfatici.

Dal caos all'ordine

La ricostruzione delle aree linfatiche della pelle ha permesso di ricreare il quadro spaziale dei gruppi dei vasi abduttori di diverse aree vicine. Si è scoperto che i vasi più piccoli - i capillari - raccolgono la linfa da vaste aree, quindi, come i rivoli, scorrono in condotti più grandi. In questi vasi più grandi ci sono valvole che orientano il flusso linfatico in una direzione rigorosamente definita - a determinati vasi di distribuzione, che già portano la linfa ai linfonodi. Più capillari sono combinati in un gruppo e hanno un drenaggio in un vaso di uscita, che scorre in un grande vaso tra due punti della sua ramificazione. A seconda della lunghezza di questo vaso, viene determinata la zona linfatica (segmento) subordinato a questo vaso - se la sua lunghezza fino al punto di biforcazione è grande, allora la zona subordinata è grande, se i punti di biforcazione sono vicini l'uno all'altro, il linfatico la zona è piccola.

Ogni vaso di uscita è il centro dell'area di drenaggio della pelle che misura da 1,5 a 3,5 centimetri. Questo sito è stato denominato sottosegmento. L'area più ampia che fornisce linfa a un grande vaso linfatico è stata chiamata segmento. Il numero di segmenti linfatici, ad esempio sulla parte inferiore della gamba, può variare da persona a persona.(Tuttavia, il principio generale della struttura del sistema linfatico è lo stesso per tutti.) Ad esempio, nella parte inferiore della gamba ci sono solitamente 1-4 segmenti linfatici, nella metà superiore - da 2-4 a 10 -12. Sulla coscia, il numero di segmenti linfatici è 12-19, sull'avambraccio - 10-15.

Il segmento linfatico è solitamente allungato lungo un grande vaso collettore che si estende al di sotto di esso. La sua larghezza non è superiore a 2-3 sottosegmenti e la sua lunghezza è di 8-10 gruppi di sottosegmenti. Allo stesso tempo, al suo interno vengono "inseriti" diversi sottosegmenti speciali, da cui la linfa scorre immediatamente nei vasi più profondi. La natura ha previsto la possibilità di accumulo di linfa in caso di lesione, e quindi questi sottosegmenti svolgono il ruolo di canale di scarico - non consentono il trabocco delle vie linfatiche.

L'anatomista tedesco Kubik descrisse anche singoli vasi di scarico che raccolgono la linfa da un'area specifica della pelle e hanno un deflusso negli strati profondi della pelle. Questo fenomeno può essere dimostrato utilizzando un semplice esempio pratico - se una persona dorme con un braccio piegato sotto la testa, i vasi linfatici del braccio traboccano, ma non si verifica gonfiore - proprio perché la linfa viene scaricata attraverso i sottosegmenti "inseriti".

Quindi, la pelle (come altri tessuti e organi interni) è divisa in determinati territori, da cui il flusso linfatico è diretto prima ai capillari, quindi al vaso di scarico e quest'ultimo, combinandosi da diversi sottosegmenti, scorre in grandi vasi linfatici che indirizzano la linfa ai linfonodi… La pelle è come un mosaico di tali territori di varie dimensioni. La linfa non attraversa normalmente i confini dei territori - solo in caso di lesioni, quando i vasi traboccano e parte del fluido filtra attraverso le loro pareti. La linfa lungo l'intera lunghezza dei grandi vasi non si mescola, sebbene i vasi deviatori si intersechino nel grasso sottocutaneo. Ma la croce delle navi è immaginaria: si verifica su piani diversi. La linfa si mescola solo in grandi vasi.

Grandi vasi nel grasso sottocutaneo sono una giunzione di canali lunghi 40-50 centimetri. Si trovano a diverse profondità dalla superficie della pelle. Secondo l'appropriata espressione del radiologo ceco K. Bend, insieme ai capillari linfatici della pelle, formano una rete interconnessa che ricorda una tripla "calza". Tuttavia, ogni strato della "calza" è rigorosamente ordinato, connesso agli altri attraverso connessioni ordinate piuttosto che caotiche e dirige il flusso della linfa verso l'alto.

In questi flussi la linfa dei vari segmenti è già mista, poiché hanno molte ramificazioni e intersezioni. Questo fenomeno può essere paragonato al mescolamento delle acque degli affluenti di un grande fiume - prima scorrevano separatamente, raccogliendo l'acqua da corsi d'acqua più piccoli, e nel suo letto le acque si mescolavano in modo che in seguito potessero disperdersi lungo diversi rami diretti a le loro destinazioni - i linfonodi.

Risultati pratici

La teoria segmentale della struttura del sistema linfatico consente di dare uno sguardo nuovo al trattamento di alcune malattie chirurgiche e proporre nuovi metodi di intervento chirurgico. Ad esempio, negli interventi di chirurgia plastica, vengono solitamente realizzati segni per il passaggio dei vasi sanguigni nella pelle. Ha senso marcare i vasi linfatici e quindi praticare incisioni cutanee lungo i confini dei territori segmentali - in questo caso, la guarigione è più facile, la struttura fine dei dotti linfatici è preservata. L'identificazione dei segmenti cutanei avviene mediante microscopia a fluorescenza, iniettando speciali mezzi di contrasto. Ora tali operazioni sono già in corso all'estero e nel nostro Paese e stanno dando buoni risultati. Lo ha dimostrato il Simposio Internazionale sulle Nuove Direzioni in Linfologia e Chirurgia Vascolare presso l'Istituto di Chirurgia. A. V. Vishnevsky.

Inoltre, per le malattie del sistema linfatico, ad esempio con edema cronico, si consiglia di eseguire un massaggio speciale, tenendo conto della posizione dei segmenti feriti. Il massaggio consente di "spingere" la linfa stagnante attraverso i dotti. Allo stesso tempo, vengono attivati gli stessi sottosegmenti di inserimento che hanno un deflusso diretto di linfa nei vasi profondi: consentono di "scaricare" il fluido in eccesso. Tale massaggio è ampiamente utilizzato in Germania e sta sostituendo con successo i metodi chirurgici nel trattamento dell'edema cronico. Al paziente viene anche insegnato l'automassaggio.

Anche le possibilità dei metodi microchirurgici nel trattamento dei disturbi del sistema linfatico si sono ampliate. In caso di lesioni possono verificarsi disturbi vascolari non solo nella parte visibile, ma anche lungo il decorso di altri vasi linfatici di diverso livello. teoria segmentale

la struttura del sistema linfatico consente di prevedere il movimento dell'edema dal sito della lesione ad altre aree. Conoscendo la struttura del letto linfatico dell'arto ferito, è possibile prevedere la comparsa di edema in una particolare area e adottare misure in anticipo: prescrivere un trattamento antinfiammatorio o un intervento chirurgico "preventivo". Ad esempio, in alcune cliniche in Germania, durante la rimozione delle ghiandole mammarie dalle donne, eseguono contemporaneamente un intervento chirurgico preventivo sull'avambraccio o sulla spalla per evitare il gonfiore in quest'area.

La conoscenza della struttura segmentaria del sistema linfatico è necessaria anche negli interventi di allungamento degli arti. In caso di difetti nello sviluppo del tessuto osseo, la gamba o il braccio di una persona possono essere accorciati di 10-20 centimetri. Allo stesso tempo, si sviluppa spesso un edema persistente del tratto linfatico nell'area della violazione. Quando l'osso viene allungato con l'aiuto dell'operazione, è necessario tenere conto della posizione dei segmenti linfatici nell'area dell'operazione: l'operazione deve avvenire al di fuori del segmento interessato, altrimenti aggraverà la malattia. In alcuni casi è possibile consigliare ed eliminare preventivamente l'edema linfatico, e successivamente l'intervento chirurgico sul tessuto osseo. Gli sviluppi in questa direzione sono intensamente condotti presso il Dipartimento di malattie chirurgiche del Secondo Istituto medico stomatologico di Mosca intitolato a N. A. Semashko.

Attualmente, la base per il trattamento e la prevenzione delle malattie del sistema linfatico, non solo nel nostro paese, ma anche all'estero, è la teoria della struttura segmentale. Fornisce una chiave per decifrare molti sintomi clinici nelle malattie del sistema linfatico, la struttura più importante nell'immunità del corpo umano.