Come la medicina basata sull'evidenza conduce sperimentazioni cliniche controverse

2024 Autore: Seth Attwood | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-16 16:08

Capisco perfettamente che la maggior parte delle persone su Internet non è più in grado di leggere un articolo da più di una pagina di un documento Word. Non è così importante. Senza una breve descrizione di quella che viene chiamata "medicina basata sull'evidenza" nel mondo moderno, sarà difficile argomentare alcune delle cose che i moderni burocrati della scienza chiamavano "pseudoscienza".

In effetti, il termine "pseudoscienza" è di per sé pseudoscientifico, mi scusi per il gioco di parole. Non esiste una cosa come la pseudoscienza. C'è una metodologia scientifica, ci sono studi che o le corrispondono o non le corrispondono. Qualsiasi insieme di fenomeni ha il diritto di esistere. Qualsiasi ipotesi che spieghi questi fenomeni ha il diritto di esistere. E questa ipotesi diventa una scienza o non una scienza solo quando in esperimenti puri con alta probabilità si dimostra la possibilità reale dell'esistenza di tali fatti ed è possibile prevedere questi fatti con la stessa alta probabilità.

Cioè, un risultato negativo di un esperimento non è la prova dell'assenza di un fatto. Ma l'esistenza di un fatto può essere confermata solo da un esperimento positivo ripetuto a determinate condizioni.

Quindi, parliamo di un fenomeno come la medicina basata sull'evidenza.

Non molto tempo fa ho dovuto parlare in un programma radiofonico sul tema dello stato attuale della scienza medica. Allo stesso tempo, ho dovuto parlare con un medico abbastanza noto: un medico con una vasta esperienza, sia nelle cliniche ematologiche e chirurgiche, sia nell'ambulanza.

Per qualche ragione, stiamo parlando non solo del moderno lancio dei nostri funzionari dalla medicina, ma anche del metodo scientifico. Si è parlato della cosiddetta "medicina basata sull'evidenza". Ed è stato alla sua menzione che il dottore ha gentilmente rilasciato tutto ciò che pensa a questo proposito. Come si è scoperto in seguito, quando si comunica con un certo numero di altri medici, l'opinione della maggior parte della "medicina basata sull'evidenza" è la più negativa. Ma il problema è che questa direzione è molto apprezzata da funzionari e divulgatori (soprattutto occidentali), come argomento super-pesante quando si eliminano quantità significative nel processo di certificazione o divieto di determinati metodi medici, determinati agenti farmacologici, determinate campagne statali per la promozione di prodotti medici.

Dopo aver esaminato attentamente quale sia il concetto stesso e le modalità del suo utilizzo, ho anche imbevuto dei sentimenti degli operatori sanitari.

Semplicemente perché posso immaginare quale sia il metodo di un normale esperimento e cosa spingono esattamente i funzionari della medicina di ogni genere sotto le spoglie di esso.

Per cominciare, sono andato nel modo più semplice, semplicemente guardando le definizioni della famigerata Wikipedia. Come mai? Perché è lo stile wiki che è caratteristico del travolgente campo semantico di quella che viene chiamata "scienza reale" all'estero, e inoltre, è questo stile che si impone nella Russia moderna come quello di base.

Iniziamo con semplici citazioni:

Allo stesso tempo, c'è un altro punto sottile che è indicato in quell'articolo:

Ora pensiamo a quale tipo di concetto viene svolto come base.

Ecco un collegamento a un articolo di un certo A. Li Wan Po, Università di Nottingham, Regno Unito (c'è subito una forte associazione sull'argomento "Gli scienziati britannici hanno dimostrato", ma questo è un classico gioco di parole intraducibile caratteristico del critico settore di Internet di lingua russa).

L'articolo si intitola "Farmacologia - Farmacoterapia basata sull'evidenza".

Il criterio di prova è dato:

“Secondo lo Swedish Council on Technology Assessment in Healthcare, la qualità delle prove da queste fonti varia in termini di affidabilità e diminuisce nel seguente ordine: 1) uno studio controllato randomizzato; 2) uno studio simultaneo non randomizzato; 3) studio di controllo storico non randomizzato; 4) studio di coorte; 5) uno studio caso-controllo; 6) prova incrociata; 7) i risultati delle osservazioni; 8) descrizione delle singole fattispecie”.

Sembra che tutto vada bene, ma d'altra parte, "evidenza", che è valutata abbastanza scientificamente dal punto di vista di un esperimento classico, e "evidenza", che si basano su segni effimeri come "sentimenti del paziente", risulta essere in un unico sistema.

Ecco, ad esempio, una citazione dalla stessa fonte: "Cosa si intende, ad esempio, per gravità dell'infezione da herpes quando trattata con un unguento aciclovir? Dovrebbe essere valutato in base a parametri oggettivi (area della lesione) o soggettivi (prurito, dolore)? Come si confrontano con la valutazione complessiva? È meglio scegliere un voto complessivo? In dermatologia, di solito viene data preferenza all'opinione del paziente stesso, sebbene in alcuni studi la gravità del prurito sia stata valutata da un medico. Quando si analizzano i risultati del trattamento delle malattie croniche, è importante trascurare l'effetto immediato e cercare di valutare gli aspetti meno visibili ma probabilmente più importanti della terapia, in particolare il suo impatto sulla qualità della vita dei pazienti. Inoltre, è necessario verificare il contenuto informativo dei metodi di valutazione della qualità della vita. Il processo richiede tempo e denaro, ma è improbabile che i risultati ottenuti con metodi non testati abbiano un valore pratico".

Inoltre, diamo semplicemente considerazioni di natura puramente scientifica e paradigmatica.

C'è un certo agente farmacologico. Questo rimedio è posizionato come rimedio per alcune malattie. Per essere più precisi, è raccomandato per alcune malattie, poiché influenza l'uno o l'altro parametro del processo patologico. (Farò una prenotazione in anticipo - come persona con un approccio scientifico puramente ingegneristico, cerco di identificare la logica di natura sistemica).

Quindi, un certo agente farmacologico (o metodo terapeutico), che dovrebbe riportare l'uno o l'altro processo funzionale dell'organismo nella struttura del corridoio omeostatico, che è normale per questo organismo, cioè permettendo all'intero organismo di funzionare come sano”.

E qui inizia lo strano.

Quando un certo effetto viene esercitato sul corpo, diciamo, da una certa sostanza, si presume che questa sostanza abbia lo stesso (!) Effetto su un particolare processo (specifico per una data sostanza) su qualsiasi persona. Ma questo, ovviamente, è l'ideale. Poiché tutti sanno che una sostanza che ha un effetto identico in ogni caso semplicemente non esiste.

Se prendiamo una semplice reazione chimica, ad esempio l'effetto di una soluzione acida su una soluzione alcalina di tipi specifici, tali reazioni sono state descritte a lungo e in dettaglio. In questo caso, viene preso in considerazione in termini approssimativi il meccanismo stesso di interazione delle sostanze, nonché le condizioni in cui può procedere. Ebbene, diciamo, la temperatura (alla quale procede la velocità della reazione), i volumi dei reagenti, le quantità residue di sostanze non reagite, la purezza dei farmaci utilizzati, e molto altro.

Cioè, già nella variante delle interazioni più semplici, viene alla luce una cosa interessante: i parametri di una reazione chimica dipendono non solo dalla natura delle stesse sostanze chimiche che reagiscono, ma anche da una serie di condizioni aggiuntive. Vorrei sottolineare - condizioni significative.

Ancora più difficile - per ordini di grandezza - è la situazione in cui una certa sostanza inizia a lavorare nel corpo.

È di fondamentale importanza capire che un organismo non è un insieme di reazioni biochimiche che funzionano in modo autonomo e ciascuna indipendente. Un organismo è un sistema in cui letteralmente tutti i sottosistemi, a tutti i livelli - dal cellulare al sociale - lavorano in una relazione complessa.

(Solo a scopo illustrativo, consiglio il libro Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Omeostasi a vari livelli dell'organizzazione dei biosistemi").

E con diversi valori di influenza reciproca, tutti i sistemi di diversi organismi reagiranno in modo diverso. Sì, in molti casi certe reazioni possono rientrare in un certo campo di somiglianza, ma in generale…

Ecco un semplice esempio. Ci sono reazioni alla farmacopea che sono diverse per le donne e per gli uomini. Ad esempio, il progesterone, che è importante sia nel corpo degli uomini che nel corpo delle donne, influenza processi biochimici simili, tuttavia produce effetti completamente diversi sugli organismi di persone di sesso diverso. (Non entrerò nei dettagli, poiché ognuno è in grado di vedere da solo come differisce l'effetto di questo ormone su organismi di sesso diverso).

E questo è uno degli esempi più semplici.

Se iniziamo a guardare oltre, vediamo che la farmacologia complessa ha effetti diversi sugli organismi, che sono diversi:

- pavimento, - età, - tipo di sistema nervoso centrale, - tipo di sistema nervoso periferico, - tipo di asimmetria bilaterale, - il tipo di gradiente frontale-occipitale dominante, - gruppo sanguigno, - Fattore Rh.

E così via e così via.

Inoltre, c'è una differenza significativa nel tasso di reazione all'esposizione farmaceutica in persone con diverse esperienze psicologiche e sociali di risposta, sia alla propria malattia che al processo di trattamento stesso. Più il fattore del grado della malattia: iniziale, medio, grave.

Ora diamo un'occhiata alla cosa principale.

Per valutare il fattore di influenza di un nuovo farmaco (metodo di cura, metodo diagnostico), è necessario uno studio clinico, come richiesto dalla "medicina basata sull'evidenza" nella categoria, diciamo "A" (I), è necessario condurre diversi (!) Studi basati sul metodo in doppio cieco, escludendo l'effetto placebo. Inoltre, dovrebbe essere effettuato sia su pazienti a cui è destinato il farmaco, sia su persone sane, al fine di valutare il grado di effetto "puro" della sostanza, che modifica il corridoio dell'omeostasi del fattore bersaglio.

Ecco un eccellente articolo che fornisce alcune informazioni sui metodi di selezione di popolazioni rappresentative per le valutazioni statistiche di parametri selezionati negli studi clinici. "Sperimentazione clinica e studio clinico: somiglianze e differenze"(G. P. TIKHOVA, Centro perinatale repubblicano, Petrozavodsk,).

La bellezza di questo approccio risiede in una reale valutazione qualitativa della dimensione di un gruppo rappresentativo basata su un numero ridotto di parametri. Ma stimiamo quanto, in effetti, sia necessario effettuare valutazioni nello studio dell'effetto di farmaci complessi o metodi di influenza sull'organismo in studi "evidence-based" veri e onesti.

Riprendiamo l'aritmetica più semplice.

Per essere sicuri che il gruppo di studio sia realmente simile in tutti i parametri significativi, è necessario selezionarlo in modo tale che tutte le differenziazioni indicate coincidano.

Quindi, cominciamo.

"Boy - Girl" sono due gruppi diversi.

I "gruppi di età" sono un minimo di sei (per semplicità).

Esistono quattro gruppi in base al tipo di sistema nervoso centrale (tipo di temperamento, tipo di risposta motivazionale-informazione secondo P. V. Simonov).

Esistono due gruppi a seconda del tipo di dominante del sistema nervoso periferico.

Esistono due gruppi in base alla differenza nell'asimmetria cerebrale bilaterale.

Ci sono due gruppi in base alla differenza nella dominanza della grandezza fronto-occipitale.

Ci sono quattro gruppi sanguigni.

Esistono due gruppi in base al fattore Rh.

Su questo, forse, mi fermerò, sebbene sia possibile contare a lungo quante varianti della risposta biochimica possono essere con diverse opzioni, ad esempio la corrispondenza del tipo psicofisiologico e quella psicosociale, ma questo è già reale - una giungla sorda che la medicina moderna praticamente non studia e non sa davvero cosa sia.

Pertanto, consideriamo semplicemente: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Cioè, per valutare l'impatto di qualsiasi nuovo farmaco o metodo, è necessario (nell'ambito della medicina "basata sull'evidenza"!) condurre 3072 studi. Moltiplichiamo questo numero per il numero di pazienti in un gruppo rappresentativo. In questo caso, prenderemo la dimensione di un tale gruppo in media pari a 40 (quaranta) persone. Sì, questo è molto approssimativo, nell'articolo sopra viene mostrato esattamente come viene eseguito il processo di campionamento, ma, di norma, questo numero è considerato abbastanza significativo e affidabile. Almeno ai vecchi tempi lo era.

Anche se, concedendomi una piccola digressione lirica, al momento è un po' stressante. Ad esempio, parlando con una bella donna, testa. Dipartimento di citoistologia di un'università molto famosa, sono rimasto sorpreso di apprendere che nell'attuale fase storica, quando si scrivono tesi di dottorato e candidati nel campo della medicina, è sufficiente un gruppo rappresentativo di … 3-5 persone.

Mi sarei messo a ridere anch'io se non fosse stato così terribile.

Ma continuiamo.

Quindi, prendiamo un gruppo con gli stessi parametri di quaranta anime e moltiplichiamo questo numero per 3072. Otteniamo - 122.880 persone. Sì, dimenticavo, moltiplichiamo questo numero per due, poiché abbiamo bisogno anche di un gruppo di controllo.

Totale - 245.760 persone.

Si si. Questo è esattamente quanto, in teoria, è necessario per condurre studi relativamente approssimativi (in un solo passaggio, il che è tipico!), Per valutare l'effetto di un metodo farmaceutico o medico, in modo che siano affidabili nel quadro dell'"evidenza- medicina a base" di classe "A" (I).

A proposito, questo numero deve essere moltiplicato per almeno due (2) per entrare in questa classe. (Ricordate? "Dati da una meta-analisi di DIVERSI studi randomizzati e controllati.").

Ma, come si dice nella pubblicità di coltelli da cucina economici, "e non è tutto!"

Non dimenticare che le persone sono anche divise in razze e sottogruppi razziali in base alle loro proprietà biochimiche, fisiologiche, psicologiche.

Ciò significa che questo numero deve essere aumentato di un certo numero di volte. Da tre (minimo) a 10-15. In media, per non essere molto confuso nei numeri - per quattro. Quindi il numero di soggetti è di circa un milione! 1.000.000.

Immagina la dimensione del disastro?

E questo solo se sono già stati effettuati studi preliminari sulla selezione delle persone secondo queste categorie, tenendo conto se sono malati con la malattia bersaglio o meno.

Cioè, per selezionare i gruppi di test, è necessario setacciare il "setaccio a lembo" il numero di persone di un ordine di grandezza - altri due. Non un milione, ma cento milioni. 100.000.000.

E non abbiamo ancora menzionato tali caratteristiche che, in linea di principio, sono generalmente prese in considerazione dai medici, ma non sempre prese in considerazione negli studi statistici. Ad esempio, quali sono le azioni che precedono il test. Il soggetto ha preso antibiotici, narcotici, tranquillanti, ecc. prima del test? Del resto, stiamo parlando proprio di persone malate, cioè di quelle che, in un modo o nell'altro, vengono sottoposte a qualche azione terapeutica oltre al test.

E questo non abbiamo ancora menzionato sulle condizioni individuali o di gruppo, quando si conduce un particolare programma di test.

Ma non terremo nemmeno conto di queste cifre, poiché tutto ciò è molto vago. Sapremo solo che c'è un margine di approccio "scientifico" alla ricerca.

Ma vediamo quante risorse vengono spese per condurre sperimentazioni cliniche e quante sperimentazioni vengono condotte in generale.

Ad esempio, ecco i dati:

(Per riferimento, i progetti di ricerca e sviluppo sono la loro versione straniera della nostra ricerca e sviluppo - ricerca e sviluppo. Ricerca e sviluppo).

Immaginiamo che tutti questi 10, 5 mila progetti non vadano in sequenza, ma in sequenza e in parallelo.

Riduciamo arbitrariamente il numero di studi simultanei di un ordine di grandezza. Penso che non mi sbaglierò molto. Cioè, moltiplichiamo il numero preliminare di ricercatori di test per altre migliaia.

In totale, cioè già una decina di miliardi. 10.000.000.000.

Diciamo che il numero di aziende farmaceutiche che effettivamente ricercano nuovi farmaci (il che, ovviamente, semplifica notevolmente i calcoli, ma non corrisponde alla realtà, ma - ciò nonostante …) è limitato a soli cinquanta grandi del mondo.

E diciamo che tutte le campagne utilizzano il numero menzionato di pazienti sperimentali non nuovi per ogni studio, ma almeno il cinquanta percento dello stesso (che, francamente, è improbabile, dal momento che ognuno ha malattie diverse e gruppi target di farmaci farmacologici - diversi).

Ci moltiplichiamo. È possibile nella mente. Puoi usare una calcolatrice.

Hai apprezzato la figura?

Questo è un approccio puramente aritmetico, puramente ingegneristico e puramente logico al concetto stesso di scienza basata sull'evidenza.

Sì, ora ci sono meno persone sulla Terra. È solo che il dato numero di studi è davvero necessario per una vera valutazione scientifica dell'affidabilità della cosiddetta "medicina basata sull'evidenza".

In generale, per una ricerca scientificamente significativa nell'ambito della "medicina basata sull'evidenza", sono necessarie solo incommensurabilmente più risorse umane di quante siano le persone sul pianeta.

No, no, sono consapevole che, con un alto grado di probabilità, molti parametri di ricerca "crollano", cioè quando il corpo è esposto a determinati farmaci o tecniche, alcune categorie di separazione possono benissimo mostrare (e mostrare in realtà) simili i valori.

Ma anche se riduciamo il numero totale di studi di un paio di ordini di grandezza, diventa comunque ovvio che non ci possono essere dubbi sulla reale affidabilità quando si conducono tali studi.

E un altro punto significativo. Più volte ho dovuto fare i conti con una situazione in cui alcune soluzioni circuitali concettuali basate sulle reali proprietà degli strumenti utilizzati e sulle reali caratteristiche dei pazienti incontravano l'opposizione di coloro che dovevano implementare gli algoritmi di valutazione - matematici e programmatori. Qui la situazione si è rivelata strana. Essendo assolutamente sicuri che siano i metodi della statistica matematica lo strumento assoluto per risolvere il problema della valutazione dello stato, sono riusciti a fare affermazioni di questo tipo: sono caratteristici?"

Qualcosa di simile, ma dal lato dei medici, anche i ricercatori suonavano. Nel senso: perché dovrebbero essere prese in considerazione le caratteristiche del paziente se esistono metodi di statistica matematica? Ma qui, a quanto ho capito, emerge un certo sentimento religioso che un non specialista sperimenta in relazione a uno strumento, di cui non conosce l'intera essenza, ma gli è stato spiegato che questo è grande in sé.

Quindi, cercheremo di riassumere.

L'idea di prove scientifiche in qualsiasi ricerca che valuti l'influenza di determinati fattori sulle condizioni di una persona è corretta e merita il più caloroso sostegno.

Ma le forme che osserviamo in realtà indicano che in realtà non abbiamo tanto la "medicina basata sull'evidenza" quanto la speculazione classica basata su certe collusioni di stakeholders e ad un alto livello di analfabetismo medico, matematico e scientifico generale della popolazione nel totale.

Inoltre, non bisogna dimenticare che qualsiasi metodo nella scienza moderna non può in nessun caso rimanere separato dal fattore sociale di influenza. Nessuna "medicina basata sull'evidenza" è in alcun modo in grado di far fronte ai reali scopi e obiettivi fissati dal capitale produttivo al fine di massimizzare i profitti. Naturalmente, eventuali forme farmaceutiche più costose, ma meno efficaci, avranno una chiara priorità su quelle, ma più efficaci ed economiche. Non dimenticare che la medicina al momento attuale non mira tanto alla guarigione dei pazienti quanto al loro trattamento a lungo termine.

Cioè, tutte le versioni del meme moderno "Gli scienziati britannici hanno dimostrato" per i prossimi decenni rimarranno solo meme socio-politici, che hanno una relazione molto indiretta con la scienza reale.

Qui sarebbe opportuno segnalare un ulteriore fattore capace di mettere in dubbio molto forte quella che viene chiamata la scienza moderna in generale.

Questo fattore è l'introduzione intenzionale di un elemento di profanazione e di vero e proprio inganno nell'attività scientifica da parte di alcuni ricercatori che non sono tanto interessati alla ricerca scientifica in sé quanto al loro equivalente materiale e alla fama scientifica che ricevono personalmente. E l'atteggiamento di una certa clandestinità delle comunità scientifiche, pronte a contribuire alla totale profanazione della ricerca scientifica.

Ecco, ad esempio, un recente scandalo su questo argomento:

"Uno scandalo nel mondo scientifico: la ricerca fake sta vincendo premi veri"(Dal 20.01.2019 ultima chiamata)

Ebbene, le critiche a certi metodi che non sono legati al business delle principali aziende mediche saranno sempre basate sugli interessi, prima di tutto, del business. E la salute delle persone o le vere innovazioni scientifiche rimarranno sempre all'ultimo posto.

Pertanto, raccomando di ignorare con calma tutti coloro che si appellano a una sorta di "medicina dell'evidenza" per sostenere certe valutazioni di approvazione o critiche, poiché nei prossimi anni questo fenomeno rimarrà esclusivamente uno strumento di manipolazione sociologica, politica e commerciale e speculazione.